Häusliche Krankenpflege/Behandlungspflege/§37 SGB V

Häusliche Krankenpflege/Behandlungspflege/§37 SGB V

ist eine Bezeichnung für die Tätigkeit von Pflegediensten, welche einen dementsprechenden Vertrag mit den Krankenkassen haben, im Auftrage eines Arztes.

Hierfür stellt der Arzt in seiner Therapiehoheit eine Diagnose und leitet daraus eine Behandlung ab. Da er diese aber nicht selbst durchführen kann und teilweise auch nicht darf, da er sie nicht vergütet bekommt, stellt er eine Verordnung zur häuslichen Krankenpflege aus und ein Pflegedienst, welchen der Patient aufgrund seiner Wahl- und Entscheidungsfreiheit hat, führt diese Tätigkeit durch. Der Arzt hat hierbei die Verordnungsverantwortung und der Pflegedienst die Durchführungsverantwortung.

So das waren jetzt schon ein paar ganz komplizierte Formulierungen, und keine Angst es kommt noch doller. Klicken Sie (hier) auf Pressemitteilung und Sie gelangen zu einem Text, in dem am Beispiel dieses Prozedere erklärt wird.

Diese Verordnung ist ein Formblatt und kann nur wirksam, sprich rechtskräftig und abrechenbar, werden, wenn es formaljuristische Vorgaben erfüllt.

Nehmen wir an, dieses Formblatt ist korrekt ausgefüllt, der Patient hat auf der Rückseite der Verordnung zugestimmt und der Pflegedienst hat seinen Ausfüllbereich auch richtig erledigt.

Jetzt kommt die Krankenkasse ins Spiel: Sie prüft, ob das alles überhaupt notwendig ist, ob die verordneten Maßnahmen überhaupt laut Richtlinienkatalog verordnungsfähig bzw. abrechnungsfähig sind. Dieser Richtlinienkatalog legt nämlich genau fest was wann wie oft und durch wen aufgrund oberster Entscheidung durchführbar und abrechnungsfähig ist.

Zwei Beispiele:

Die Kompressionstherapie mittels Wickelmethode oder Strümpfen ist schon einmal ganz draußen gewesen und wanderte in die Pflegeversicherung. Der Beharrlichkeit eines Versicherten ist es zu verdanken, daß dies a.g. eines Gerichtsurteils wieder verordnungsfähig ist, wenn bestimmte Vorraussetzungen erfüllt sind.

Das Anlegen und Wechseln von stützenden/stabilisierenden Verbänden, u.a. notwendig bei der konservativen (sprich ohne OP) Versorgung eines Oberarmbruches unterhalb des Schultergelenkes ist laut AOK Schleswig-Holstein jetzt eine grundpflegerische Versorgung, d.h. wenn keine Pflegestufe, dann selbst zahlen.

Die Idee einer Krankenkasse die intravenöse Versorgung mit Nährstoffen eines Menschen, bei krankheitsbedingter Unfähigkeit Nahrung auf dem natürlichen Wege zu sich zu nehmen, als Ernährung und somit Leistung der Pflegekasse bzw. Privatzahlung zu klassifizieren konnte ich abschmettern, mit der Begründung, daß es erstens speziell für diese Tätigkeit Verträge der Anbieter dieser Lösungen mit allen Krankenkassen gibt und mit dem Hinweis, daß wir hier direkt am Herzen des Versicherten sind. Was ist mit dem Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen?

Das Krankenhaus ist und wird in der Zukunft immer mehr eine Akuteinrichtung. Wer sich für dieses Thema interessiert sei verwiesen u.a. auf die Arbeiten von Prof. Dr. rer. pol. Hans-Heinrich Rüschmann und anderen im Springer Verlag mit dem Titel Krankenhausplanung und Wettbewerbssysteme.
Auf die niedergelassenen Ärzte und die Pflegedienste kommt viel Arbeit zu und das Regelwerk des SGB V ist total veraltet.
Hinter jeder Position im Richtlinienkatalog steht wie oft pro Tag und Woche diese Leistung genehmigt werden kann. In der Regel gilt: höchtens 3mal tägl. 7mal wöchentlich, nur Augentropfen können nach einer OP für einen begrenzten Zeitraum bis zu 6mal genehmigt werden.
Hat der Pflegedienst die Verordnung bei der Krankenkasse eingereicht und sie ist aus formaljuristischen Gründen nicht sofort abgelehnt worden, so zahlt die Krankenkasse die Leistung mindestens bis zur endgültigen Bewilligung oder Ablehnung.
Im Zuge der Gesundheitsreform 2004 wurde nicht nur die Praxisgebühr eingeführt. Nicht reingekommen sind die Positivliste, die Offenlegung der Behandlungs- und Therapiekosten und vieles mehr, was Transparenz bedeutet. Aber der Eigenanteil wird jetzt groß geschrieben. Die Kosten für die gesetzlich Versicherten/Patienten, welche er im Jahr als Eigenleistung zu zahlen hat beträgt 2% des Jahreseinkommens bzw. bei anerkannten Chronikern 1%. Erst wenn nachweislich diese Summe entrichtet ist kann man von Zuzahlungen befreit werden. Diese Zuzahlungen lauern überall.

Im Bereich der häuslichen Krankenpflege durch einen Pflegedienst schickt die Krankenkasse dem Versicherten/Patienten nach Ablauf der Verordnung eine Rechnung zu, welche bei der KV zu begleichen hat. Die Kosten setzen sich folgendermaßen zusammen: 10,00 € pro Verordnung und 10% der Kosten für die Leistung des Pflegedienstes für die ersten 28 Tage der Gültigkeit der Verordnung. Übersetzt heißt das, daß ein Patient zum Beispiel für einen 1mal täglich verordneten Verbandswechsel 10,00 € für die Erstverordnung und 10,00 € für die Folgeverordnung (die dann auch auf einen längeren Zeitraum ausgestellt werden kann) plus 10mal 10% und 28mal 10% für die Leistung zu zahlen hat. Für Schleswig-Holstein (in jedem Bundesland gibt es andere Sätze und innerhalb eines Bundeslandes gibt es Preisschwankungen abhängig von den Pflegeorganisationen) bedeutet das 20,00 € für die beiden Verordnungen und 28mal 10% von durchschnittlich 9,00 € für die Leistungen, was für den ersten Monat eine Summe von 45,20 € ergibt.

Der Pflegedienst kann die Annahme einer Verordnung bzw. die Durchführung einer angeordneten Leistung ablehnen, er riskiert dabei nur, daß der Arzt und vielleicht auch der Versicherte/Patient eine weitere Zusammenarbeit mit dem Pflegedienst möglicherweise ablehnt.

Prinzipiell werden 2 Arten von Verordnungen zur häuslichen Krankenpflege unterschieden, die im Gesetz auch 2 unterschiedliche Absätze des § 37 SGB V ausmachen.

§37.1 SGB V spricht von einer Verordnung zur Verkürzung oder Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes. Als Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes wird diese Verordnung mittelfristig aussterben. In diesem Zusammenhang verweise ich noch einmal auf die o.g. Arbeit von Rüschmann und möchte ergänzend nur die Begriffe Fallpauschale und DRGs erwähnen.
Ob Ihr Auto zur Inspektion in die Werkstatt oder Sie ins Krankenhaus gehen unterscheidet sich überspitzt ausgesprochen nur darin, daß die Kleiderordnung in der Werkstatt anders ist als im Krankenhaus und die Kosten fürs Auto in der Regel sie über eine Rechnung einsehen können und vielleicht auch noch selbst übernehmen müssen.
Die Krankenhausvermeidung kann mittelfristig als Instrument der Kostendämpfung sogar eine Renaissance erleben. Das würde aber bedeuten, daß im niedergelassenen und ambulanten Bereich ein Qualitätssprung stattfindet. Diese Verordnung kann pro Fall für maximal 28 Tagen genehmigt werden. In der Regel erfolgt eine Bewilligung für 14 Tage und mit viel Überzeugungsarbeit kommen letztendlich vielleicht die 28 Tage raus.
Damit diese Verordnung bewilligbar ist muß mindestens eine medizinisch bedingte Leistung nach dem Richtliniekatalog und Leistungen aus dem Bereich Körperpflege/Ernährung/Hauswirtschaft a.g. der Diagnose verordnet sein mit höchstens 2 Stunden pro Tag. In besonderen Fällen wie AIDS-Vollbild oder finaler Krebserkrankung können bis zu 8 Stunden täglich bewilligt werden.
Hier ist jedoch anzumerken, daß seit der letzten Gesundheitsreform unter Vorraussetzung bestimmter Formalien und Qualifikationen auf Seiten des Arztes und des Pflegedienstes eine spezielle ambulante Palliativversorgung verordnungsfähig ist. Der Topf (es gibt im Bereich der Gesundheitsfürsorge mehr Töpfe als man sich vorstellen kann) dafür ist in Schleswig-Holstein bloß  nicht auffindbar bzw. wird er nicht ausgeschöpft, weil angeblich immer irgendwo ein Kriterium bei mindestens einem Beteiligten nicht erfüllt ist. Das Problem löst sich auf natürliche Weise.

§37.2 SGB V spricht von der Sicherstellung der ärztlichen Therapie.
Hier greift natürlich der schon erwähnte Richtlinienkatalog.
Wird eine Verordnung gekürzt oder komplett abgelehnt, so erfährt dies in der Regel nicht der verordnende Arzt, sondern der Pflegedienst und der Versicherte/Patient. Dieser muß auch dann Widerspruch einlegen, wenn er die Versorgung dennoch wünscht. Hier darf der Arzt helfen.
Als Begründung für Verordnungen empfiehlt es sich Medikamentenpläne und aussagefähige Wunddokumentationen beizulegen. Die Krankenkassen sind Verwaltungseinheiten und benötigen zum Verständnis von medizinisch-pflegerischen Aussagen die Übersetzer vom MDK. Die Entscheidung fällt aber die Kasse.

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