Pressemitteilung

Der folgende Text ist von Christian Bender, Inhaber von „Ihr Pflegedienst Sonnenschein“ in Kiel, verfaßt und von ihm als Pressesprecher für den ambulanten Bereich auf der Jahrestagung des dgfw 2005 in Stuttgart, anläßlich des gleichzeitig stattfindenden Weltkongresses der Wundgesellschaften auf der Pressekonferenz den Medien zur Verfügung gestellt worden und wurde nach der Veröffentlichung in mehreren Pflegefachzeitschriften zum Teil heftig diskutiert.
An seiner Aktualität hat er nicht eingebüßt, in geringem Maße haben sich die Zahlen im Bereich der Vergütung verändert.(Anmerk. des Verf.)

Sehr geehrte Damen und Herren,
ein Kollegen sagte einmal, dass man von uns ein 3 Sterne Menü erwartet, aber uns nur eine Bockwurst bezahlt. Ich möchte es dahingehend zuspitzen, indem ich behaupte, dass man uns mit Absicht nur an der Pelle lutschen lässt.
Ich bin Krankenpfleger und seit 10 Jahren beschäftige ich mich intensiv mit der Behandlung von Wunden.
Zwischen Pflege und Behandlung liegt ein großer Unterschied.
Wenn ich einen Menschen in seiner Gänze pflege, dann geht es mir um sein Wohlergehen.
Eine Wunde will ich nicht pflegen, denn sie behindert die Möglichkeit des Wohlergehens vom Menschen.
Ich möchte jetzt gar nicht auf all die großen und wohlgefeilten Formulierungen eingehen.
Ich bin ein Mensch der Praxis, philosophieren können wir bei einem schönen Glas Wein.
Ich kann auch nur aus meiner täglichen Erfahrung sprechen.
Einige Punkte muß ich aber vorweg ansprechen.
Ein ambulanter Pflegedienst erhält die Vergütung seiner Dienstleistung aus verschiedenen Töpfen. Dazu gehört in einem immer größeren Maße die Vergütung durch den Klienten selbst –ich mag den Ausdruck (Pflege-)Kunde nicht, denn es ist mehr als das Verhältnis Bäcker und Brezelkäufer-, desweiteren in starkem Maße das „Sozialamt“ , früher BSHG was heute SGB XII heißt (kommunale Träger), die „Pflegeversicherung“ , oder auch SGB XI, in sich immer abschwächenderem Maße (denn seit Einführung vor 10 Jahren hat sich nix verändert). Einige weitere mögliche Kostenträger lasse ich hier aus.
Wichtig ist:
Sämtliche Tätigkeiten eines ambulanten Pflegedienstes, welche gemeinhin in Verbindung mit einer Verordnung eines Arztes, so zusagen in Assistenz ausgeführt werden, fallen in den Bereich des SGB V.
Hier ist die also die Vergütung der Wundbehandlung zu finden.
Die sogenannte Behandlungspflege ist im § 37 speziell in Absatz 2 geregelt.
Die zu diesem Paragraphen gehörende Liste der verordnungsfähigen Maßnahmen ist lang und uralt. In jedem Bundesland wird diese Liste anders gehandhabt und manche Sachen, wie moderne Wundversorgung oder HPE tauchen darin gar nicht auf.
Gleichzeitig sind wir ambulante Dienste ja nicht die Einzigen, welche sich aus dem Topf SGB V bedienen. Um ehrlich zu sein sind wir mit diejenigen, welche die Krümel kriegen. Denn von dem zu verteilenden Kuchen erhalten die Krankenhäuser und niedergelassenen Ärzte jeweils 30 %, die Apotheker 15 % und all die anderen, wie Reha, Sanitätshäuser und und und wir den Rest. Für uns ambulante Dienste machte das im Jahr 2003 gerade mal 1,12 % aus.
Und fragen sie besser nicht nach dem Volumen des Etats. Denn wenn wir ehrlich sind weiß niemand was medizinische und medizin-pflegerische Versorgung kostet und es möchte eigentlich auch keiner wissen. Wir sind gewohnt, dass die in Weiß (Halb-Götter und Florence Nightingale) das machen.
Im Frühjahr 2004, es war im April, hatte ich ein paar sehr interessante Gespräche mit ärztlichen Kollegen, die erstmals über Kosten sprachen, den Verwaltungsaufwand und dass sie sich plötzlich als Kaufleute verstehen mussten, weil sie a.g. der „10 Euro Eintrittsgebühr“ ein Kassenbuch führen mussten.
Also, auch „Götter“ leben nicht vom Manna und Florence ist schon lange tot.
Plötzlich reden alle vom Geld. Otto Normalverbraucher erfährt im Fernsehen, dass ein Arzt nicht die berühmte Gelddruckmaschine im Keller hat und sein Arbeitstag als Niedergelassener womöglich noch Landarzt locker 12 Stunden umfasst plus Verwaltungsarbeit.
Kein Wunder, dass wir auf einen Ärztenotstand zusteuern.
Und wer möchte noch in die Pflege? – Ein Beruf mit hoher physischer und psychicher Belastung, niedrigem Gehalt und geringem sozialem Ansehen, bei negativen Auswirkungen auf das Sozialleben, da Schicht-/Sonn- und Feiertagsarbeit so gar nicht in die Freizeitgesellschaft passen.
In Schleswig-Holstein, wo ich zu Hause bin und meiner Arbeit nachgehe (soweit ich dazu komme), haben wir a.g der bei uns in der Bundesrepublik herrschenden Rechtssituation eine andere Situation als in Mäck-Pomm, Bayern, Sachsen, Hamburg, Berlin oder in NRW.
Wir (hier meine ich uns alle in „Weiß“) unterliegen einem ungeheuren Druck an Regelungen, Formularen, Landes- und Bundesgesetzen, so dass mein Anwalt –ja, auch den muß ich vermehrt beschäftigen- mich kürzlich fragte, wann ich denn Geld verdienen würde. Er könne mir anbieten im Sozialrecht für ihn zu arbeiten, da ich darin inzwischen anscheinend versierter sei als er.
Formblatt 12c, oder anders ausgedrückt, Verordnung für häusliche Krankenpflege ist ein gutes Beispiel:
Korrekte Ausfüllung durch den Arzt
Die Punkte müssen stimmig sein
Die Anordnung muß Bestandteil der Liste sein
Mit dieser Verordnung, nehmen wir zum Beispiel hier die Behandlung eines Ulcus cruris, kann ich loslegen.
Pustekuchen !!!
Der Arzt hat zwar die Therapiehoheit und trägt die Anordnungsverantwortung.
Ich stehe in der Durchführungsverantwortung und bin haftungsrechtlich habhaft.
Kriege ich meine Leistung denn letztendlich auch bezahlt?
Ja, wenn
die KV zustimmt
der zu Versorgende zustimmt und bestätigt, dass sonst Niemand die Behandlung in seinem Haushalt (!) übernehmen kann
der zu Versorgende / Versicherte es sich leisten kann
Wo ist hier die Therapiehoheit des Arztes?
Wo ist hier die Würdigung der qualifizierten Leistung des Behandelnden?
Nehmen wir einmal an, dass der MDK seinen Segen erteilt.
Mein Wundtherapeut und der Arzt legen einen Therapieplan fest und die dafür notwendigen Präparate werden rezeptiert.
Die Wunde, anfänglich mit Nekrosen und Fibrinbelägen behaftet, heilt auch a.g. korrekter Arbeit unter Einhaltung hygienischer Vorgaben und Fehlen von die Heilung komplizierender Faktoren zügig und alle Beteiligten sind glücklich.
Weit gefehlt
Der Arzt wird von der KV kontaktiert mit der wohlmeinenden Äußerung, dass man sich freue vermehrt die moderne Wundversorgung auch im ambulanten Bereich zu erleben. Aber müsse es denn wirklich sein, dass solch teure Präparate verschrieben würden. Das Budget könne sehr schnell erschöpft sein und man werde gezwungen sein gerade a.g. dieser teuren Rezepte den Arzt in Regreß zu nehmen, einfache Kompressen und Pflaster würden doch auch genügen.
In der Regel wird eine Verordnung zur häuslichen Krankenpflege als Erstverordnung von den KVs auf 14 Tage begrenzt. Spätestens bei der Folgeverordnung, die 3 Werktage vor Ablauf der vorhergehenden Verordnung bei der KV sein muß, klingelt beim Pflegedienst das Telephon und die KV erbittet höflich die Herausgabe eines Wundbehandlungsprotokolls, sonst könne die Verordnung nicht genehmigt werden.
Kluge Sachbearbeiter bitten um die Übersendung dessen in einem verschlossenen Umschlag zur Weiterleitung an den MDK, denn es gilt der 19. Bericht des Bundesdatenschutzbeauftragten.
Auf den zu Behandelnden kommen Kosten zu.
Jede Verordnung wird ihm mit 10,00 € in Rechnung gestellt und für die ersten 28 Tage der Gültigkeit einer Verordnung hat er 10% der Kosten für die Leistung zu tragen.
Seit dem 1.1.2004 zahlt er bei den Rezepten seinen Eigenanteil bis zu einer Höhe von 2% seines Jahreseinkommens (bei Chronikern 1%).
Aber: Es gibt immer mehr Präparate, welche er gänzlich selbst zu bezahlen hat. Das beginnt bei Cremes/Salben, wie Urea Pura Präparaten und endet bei Spüllösungen wie Lavasept, Octenisept und Prontosan, deren Wirksamkeit einwandfrei bewiesen ist, wogegen Jod verschreibungsfähig ist.
Wie gesagt, SGB V ist schwer veraltet.
Eine Werftarbeiter-Witwe mit 700,00 € Rente kommt da schwer ins Grübeln, denn die Miete von 400,00 € für die heruntergekommene Werkswohnung drückt auf der einen Seite. Gleichzeitig wird sie niemals zum Sozialamt gehen.
Aber sie wird die Versorgung abbrechen, weil sie sich die o.g. Punkte nicht leisten kann.
Die Folgen kann man sich ausmalen.
Kehren wir zu dem Ulcus zurück, in der Hoffnung, dass der zu Behandelnde nicht die Therapie abbricht und einige Zeit später im Krankenhaus landet mit all seinen möglichen Komplikationen.
Der Arzt lässt sich auch nicht von der Kasse einschüchtern, hat seine Therapie auf der Verordnung jedes mal gut begründet und schreibt bei den Rezepten ganz unten immer
U.: Diagnose
Ich/wir (mein Team) machen die Behandlung und am Monatsende schicke ich die Rechnung an die Abrechnungsstelle.
Wir haben in Schleswig-Holstein neue Vergütungsvereinbarungen bekommen. Es ist eine Mischvereinbarung von SGB V und XI. Dies hier darzulegen sprengt den Rahmen. Nur so viel: Ich habe nicht unterschrieben und habe somit 0,27 € mehr als die anderen, denn die haben der Kürzung von 9,02 € auf 8,75 € zugestimmt.
Für jeden Verbandswechsel erhalte ich also 9,02 €.
Die Ausbildung meines Wundtherapeuten hat mich in den letzten Jahren gut 4.000,00 € gekostet. Die verschiedenen Fortbildungen für mein Team lasse ich einmal unter den Tisch fallen genauso wie die Anschaffung von entsprechender Literatur.
Betrachten wir nur den Verbandswechsel.
In der Abschlussphase vor der Abheilung ist der Aufwand gering, aber erinnern wir uns an die Ausgangslage:
Großflächiger Ulcus am Unterschenkel mit Nekrosen und Fibrinbelag.
Ich erhalte 9,02 €, der Mitarbeiter kostet mich brutto pro Stunde 30,00 €, ich habe noch keinen Gewinn eingerechnet und vergesse den o.g. Verwaltungsaufwand.
Wieviel Zeit kann ich meinem Mitarbeiter geben?
Es wird Geld in der Verwaltung und Beschneidung von Therapie durch die KV verbrannt.
Es wird mit dem Begriff Mischkalkulation argumentiert. Mein Klempner weiß damit rein gar nix anzufangen.
Es wird davon ausgegangen, dass schlechte Arbeit geleistet wird und dementsprechend wird schlecht bezahlt.
Ich habe mir vor ein paar Monaten den Spaß geleistet und bin zum „Wundstammtisch“ eines bei uns ansässigen Sanitätshauses gegangen. Ich traf dort 15 „Spezialisten“ aus dem ambulanten und stationären Bereich. Ich brachte den Kollegen meine Freude zum Ausdruck, dass ich so viele Mitstreiter gar nicht erwartet hätte.
Nach zwei Stunden war ich gänzlich ernüchtert, denn diese Spezialisten hatten null Ahnung von den ganz normalen physiologischen Abläufen der Wundheilung. Ein Schulfilm für Biologie Grundkurs 12. Jahrgang war absolutes Neuland.
Das wissen die Kostenträger. Es pfuschen viel zu viele sogenannte Spezialisten in Wunden herum. Es wird schlechte Arbeit abgeliefert und die Kostenträger haben so die Möglichkeit dann auch schlecht zu bezahlen.
Wir haben im Herbst 2002 Ärzte und Pflegekräfte zu einer Fortbildung eingeladen, bei der der Kollege Werner Sellmer in seiner bekannten Art moderne Wundversorgung vorstellte, erklärte und zusammen mit gleichzeitig anwesenden Produzenten begrifflich gemacht hat.
Herr Sellmer wollte mir nie glauben, dass bei uns in der Provinz die Uhren anders ticken als in Hamburg. Er hörte wieder von Fönen und Eisen, Zinkpasten, Honig und anderen Nettigkeiten.
Es war kein Arzt anwesend, obwohl wir 72 Einladungen an Arztpraxen verschickt hatten. Es stellt sich die Frage, ob wir die Fortbildung mit 5,00 € zu billig angesetzt haben, oder ob ein lauer Mittwochabend die Kollegen auf dem Golfplatz festgehalten hat.
4 Wochen später waren sie alle da, nämlich auf einer Veranstaltung der Ärztekammer.
Werner Sellmer hat ihnen die Ohren lang gezogen und ich erhielt am nächsten Tag von ärztlichen Kollegen ziemlich aufgeregte Anrufe.
Die Situation hat sich etwas verbessert.
Mein Wundtherapeut hält die ersten Schulungen in Arztpraxen für Arzt und Mitarbeiter ab und unterrichtet an einer Pflegeschule.
Die Kehrseite ist aber, dass der VdAK Schleswig-Holstein mich wissen lässt, dass ich mir ja jetzt alle zu Feinden gemacht habe.
Durch unsere Tätigkeit würden jetzt nach den mitbewerbenden Pflegediensten jetzt auch die Ärzte und Krankenhäuser sich gegen uns stellen.
A.g. unseres Spezialwissens würden die Ärzte sich in ihrer Therapiehoheit beschnitten fühlen und die Krankenhäuser weniger zu tun haben.
Was soll das?
Unser aller Ziel muß doch sein, in kompetenter und kollegialer Zusammenarbeit das Problem, in diesem Fall den Ulcus, schnellstmöglich zu beseitigen. Damit ersparen wir dem Betroffenen Leid und Einbußen an Lebensqualität. Es bringt uns einen Erfolg gemeinsamer Arbeit und den Kostenträgern spart es Geld.
Und hier wird es spannend.
Im weiteren Verlauf des Gespräches regte ich an ein Modellversuch zu starten.
Ein Kosten-/Zeitvergleich ähnlich dem System bei der Einführung der DRGs.
Die Reaktion war: „Herr Bender, Sie haben ja Recht. Das ist uns alles bekannt.
Aber wenn ich mit Ihnen das Ding starte habe ich die Klagen sämtlicher anderer Pflegedienste auf dem Tisch.“
Wir sprachen dann noch über die Krankenhäuser, welche niemals ihre Forderungen für eine ambulante Versorgung reduzieren würden etc. etc. etc.
Der Witz ist, dass inzwischen selbst der Laie weiß, dass bei richtiger Behandlung die moderne Wundversorgung wirtschaftlicher ist als die konventionelle.
Ein letztes Beispiel:
Seit einer Woche habe ich endlich einmal wieder mit der Vacuum-Therapie zu tun.
Der zu Behandelnde ist „Privat“.
Auf Station wird da nicht unterschieden, aber für die gesetzlichen KVs ist es immer noch unmöglich die Zulassung für den ambulanten Bereich auszusprechen.
Dieser Klient kam auch nur zu uns, weil kein anderer Pflegedienst mit der Materie vertraut ist.
Haben wir eine 2 Klassenmedizin ?
Gilt der gesetzliche Auftrag: ambulant vor stationär?
Wir brauchen kompetente Ärzte und Pflegekräfte, die zusammen mit den zu Behandelnden / Patienten / Versicherten und den Kostenträgern gemeinsam einen aus Modulen zusammensetzbaren individuellen Therapieplan mit entsprechender Budgetierung absprechen. Die qualifizierte Versorgung muß transparent sein.
Die Zusammenarbeit hat auf Augenhöhe zu erfolgen.
Der MDK kann hierbei die Kostenträger beraten.
Organisationen wie der DGFW sichern die Kompetenz.
Damit wir aus unserem klein klein Denken herauskommen und anfangen in Netzwerken zu denken muß ein Jeder von uns sein Hintern hoch kriegen.
Ich danke Ihnen und hoffe sie nicht totgeredet zu haben.
Stuttgart im September 2005

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